Plano de saúde negou o tratamento prescrito pelo médico: o que fazer?

Direito do consumidor e saúde · 2 de novembro de 2026

A negativa não é a palavra final. Procedimentos do rol da ANS devem ser cobertos, e os de fora do rol podem ser, se cumpridos critérios técnicos fixados em lei e pelo STF.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ). Isso pesa na análise de cláusulas e de negativas abusivas.

O rol da ANS e a Lei 14.454/2022

O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. A Lei 9.656/98, com a redação da Lei 14.454/2022 (art. 10, §§12 e 13), determina que um tratamento fora do rol deve ser autorizado quando houver comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

O que decidiu o STF

Na ADI 7.265, o STF declarou constitucional a regra da Lei 14.454/2022 e fixou parâmetros para a cobertura fora do rol. Segundo a cartilha do TJRJ sobre o julgamento, o resultado foi de 7 votos a 4, e os requisitos são cumulativos:

1. prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
2. ausência de negativa da ANS e de pendência de análise de inclusão no rol;
3. inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível;
5. registro na Anvisa, quando exigido.

Na prática, o laudo médico bem fundamentado ganhou peso: ele precisa mostrar por que o tratamento é indicado e por que as opções do rol não servem.

Negativas frequentes

• Procedimento ou medicamento fora do rol: pode ser coberto se atendidos os critérios acima.
• Doença preexistente: segundo a Súmula 609 do STJ, a recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames médicos antes da contratação e não demonstrou má-fé do segurado.
• Carência em urgência ou emergência: a Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência que ultrapasse 24 horas da contratação nesses casos.

O que fazer se o plano negar

1. Peça a negativa por escrito e anote o número de protocolo de cada contato.
2. Obtenha um laudo detalhado do médico: diagnóstico, tratamento indicado, urgência, alternativas existentes e por que não servem, com referências científicas, se possível.
3. Reclame na ANS (NIP) e, se quiser, no Procon. A ANS fixa prazos para a operadora responder, e os casos urgentes têm prazo menor.
4. Procure orientação jurídica. Havendo urgência, é possível pedir a autorização do tratamento por decisão liminar (tutela de urgência), antes do julgamento final. A reparação por eventuais danos depende do caso.